Cartel anunciador de la película "Vértigo (De entre los muertos)", de Alfred Hitchcock.

"Vértigo (De entre los muertos)", de Alfred Hitchcock

PRESENTACIÓN

Aunque no será su único objetivo, porque más adelante quiero ir sumándole otras secciones, iniciaré la andadura de esta Página Web con mi investigación "Sobre las fobias. ¿Existe una estructura fóbica?", por constituir este tema de la psicopatología, como veremos a continuación, uno de los que más estudio requiere en nuestros días.

I.

Fobia es un término derivado del griego “Phobos”, dios al que honraban los guerreros para conjurar su miedo antes de partir al combate. Si bien ese miedo correspondía en principio a un peligro muy real, la pérdida de la vida en la guerra, es de suponer que también apelaran a Fobos los griegos en otras ocasiones para remediar sus miedos de carácter más inmotivado a seres vivos, objetos o situaciones, así como que estas primeras “fobias” de las que de algún modo podemos considerar que tenemos noticia, continuaron existiendo durante la larga noche de los tiempos y buscando remedio en las religiones y las supersticiones hasta que la psiquiatría de finales del siglo XIX, casi coincidiendo con el nacimiento del psicoanálisis, comenzó a ocuparse de ellas.(1)

Ya en el siglo XX Alfred Hitchcock, basándose en la novela de suspense "D'entre les morts", de Pierre Boileau y Thomas Narcejac, realizó en 1958 una de sus más famosas películas, “Vértigo (De entre los muertos)”, cuyo protagonista, el detective John Ferguson -encarnado en la pantalla por uno de los grandes actores de aquella época, James Stewart, y tan magistralmente como éste solía acostumbrar- contrae una fobia nada más empezar la historia. Y otras muchas películas, novelas y obras de teatro contribuyeron también a popularizar el tema a lo largo del pasado siglo hasta hacer ahora tan habitual su aparición en las series de TV, los coloquios sobre cualquier otra cuestión, tanto televisivos como radiofónicos, etc., que ya cuando se escucha el término “fobia” en todos estos contextos, la mayoría de las veces pasa desapercibido para el televidente, o el oyente de la emisora de radio de que se trate, que en principio se creó para designar una determinada enfermedad muy angustiante.

De hecho, es evidente que si se realizara alguna estadística sobre los términos de la psicopatología más utilizados en la actualidad en el lenguaje cotidiano, más incorporados al habla vulgar, pocos podríamos encontrar que se usen con tanta frecuencia y por tantos individuos de todos los estamentos sociales como el de “fobia”. A lo que se une el que ya también la mayoría de los padres saben observar en sus hijos de corta edad las típicas fobias pasajeras de la primera infancia, o son informados por el médico de la familia tanto de su denominación como de su escasa importancia en muchos casos.

No es de extrañar, entonces, que si prestamos atención a las conversaciones que se entablan en las cafeterías, en cualquier reunión de amigos e incluso en los lugares de trabajo, pronto constatemos cuán usual resulta que cuando alguien quiere rechazar una propuesta para realizar alguna actividad, ir a algún sitio o lo que sea, responda con toda naturalidad: “¡Ah, no, ni hablar, que yo a eso le tengo ‘fobia’!”.

Entra además dentro del conocimiento común, por tanto, que “fobia” se le puede tener prácticamente a cualquier cosa. Que la fobia viene a ser algo así como “un miedo excesivo a esa cosa”; y si apuramos más aún a nuestro interlocutor de esa imaginaria reunión en la cafetería -al que hemos interrumpido amistosamente para realizar nuestra pequeña encuesta- y le pedimos que nos explique cuál supone que puede ser el origen de esos miedos a los que se designa como fobias, muy probablemente nos responderá algo similar a: “alguna mala experiencia pasada con la cosa en cuestión”, algún suceso traumático; o sea, lo que se nos muestra en “Vértigo” por ejemplo, donde vemos cómo se desencadena la acrofobia del protagonista cuando, en la primera escena, mientras persigue a un delincuente por los tejados de unos edificios, está a punto de perder su propia vida y ve morir, por intentar ayudarle, al agente de policía que le acompañaba.

Hemos obtenido de esta manera, por simple observación de lo que sucede a nuestro alrededor cotidianamente, a través de la literatura, el cine, la TV, los medios que la cultura pone al alcance de todos, y preguntando a los profanos, la constatación de que:

1. Las fobias parecen abundar realmente mucho en nuestro tiempo.
2. Se identifican habitualmente con los miedos exagerados a algo.
3. Ese algo, todo el mundo sabe que puede ser casi cualquier cosa.
4. Se suelen atribuir a alguna mala experiencia pasada con dicha cosa.

II.

Si dejamos a un lado a los profanos y nos vamos a preguntar a la gran mayoría de los profesionales que atienden las fobias en España, es decir, a los psicólogos o psiquiatras que o bien acaban de salir de sus respectivas facultades en las universidades españolas -aún generalmente dominadas por el neoconductismo, el cognitivismo, etc.-, o que incluso años después de licenciarse se siguen conformando con la formación que allí recibieron, nos remitirán casi con toda seguridad al DSM-IV. Nos dirán que, en ese manual, lo que buscamos se puede encontrar en diferentes categorías dentro de los “Trastornos de ansiedad”, y fundamentalmente en “Agorafobia” (que dividen en “Trastorno de angustia con agorafobia” y “Agorafobia sin trastorno de angustia”), en “Fobia específica (antes fobia simple)” y en “Fobia social (trastorno de ansiedad social)”, todo lo cual atribuyen al interés que tienen ellos en ser precisos y “objetivos”, en basar sus diagnósticos exclusivamente en lo que les es posible observar en sus pacientes en el momento en que los entrevistan y los someten a las pruebas oportunas.

En otras palabras, que han vuelto a lo que Bercherie denomina el primer período de la historia de la psiquiatría, el de la primera mitad del siglo XIX, la “clínica sincrónica” de Pinel y Esquirol, lo que se debe en realidad (como nos explica Enric Berenguer(2)) a la importancia que se le otorga en la actualidad a las respuestas obtenidas en los estados afectivos de los pacientes tras la administración de fármacos, aunque deja a estos mismos pacientes a merced de ir cambiando de diagnóstico clínico en cada nueva visita a su terapeuta.

Respecto a la extrema variedad de objetos o situaciones a los que se puede tener fobia, nos confirmarán lo que ya nos dijeron en la cafetería (que prácticamente, cualquier cosa), sólo que en algún bonito cuadro de tipos y subtipos como el siguiente:

“Tipo animal. El miedo hace referencia a animales o insectos. Este subtipo suele iniciarse en la infancia.

Tipo ambiental. El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la naturaleza y los fenómenos atmosféricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele iniciarse en la infancia.

Tipo sangre-inyecciones-daño. El miedo hace referencia a la visión de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas de carácter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal.

Tipo situacional. El miedo hace referencia a situaciones específicas como transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches o recintos cerrados. El inicio de este trastorno sigue una distribución bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera década de la vida. Su incidencia en función del sexo, su patrón de incidencia familiar y su edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con agorafobia.

Otros tipos. El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos, entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una enfermedad; fobia a los ‘espacios’ (es decir, el individuo tiene miedo de caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción), y el miedo que los niños tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.”(3)

Sobre la etiología, también se manifestarán bastante acordes con lo que ya nos contaron los profanos: todo se debe al aprendizaje, a alguna mala experiencia en el pasado,...

“Entre los factores que predisponen a la aparición de fobia específica cabe citar los acontecimientos traumáticos (como el ser atacado por un animal o quedar atrapado en un lugar pequeño y cerrado), crisis de angustia inesperadas en la situación que se convertirá en temida, observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (p. ej., presenciar caídas desde grandes alturas o personas que se asustan en presencia de ciertos animales) y transmisión de informaciones (p. ej., repetidas advertencias paternas sobre los peligros de ciertos animales o reportajes periodísticos sobre catástrofes aéreas). Los objetos o situaciones temidos tienden a implicar aspectos que ciertamente pueden o han podido representar una amenaza en algún momento de la historia de la humanidad. Las fobias generadas por acontecimientos traumáticos o por crisis de angustia inesperadas acostumbran a aparecer de forma particularmente aguda. Las fobias de origen traumático no presentan una edad de inicio característica (p. ej., el miedo a atragantarse que suele seguir a un episodio de obstrucción faríngea total o parcial puede aparecer prácticamente a cualquier edad).”(4)

Y en cuanto a los tratamientos que estos profesionales aplican, si dejamos aparte los psicofármacos que decíamos anteriormente, no puede menos que asombrarnos cuánto se siguen pareciendo también a los que se utilizaban en el siglo XIX. Así, Aníbal Leserre nos cuenta que ya en aquella época:

“(…) ante un cuadro de agorafobia, por ejemplo, se aconsejaba al paciente que debía vencer sus temores y, para tal fin, se le proponían una serie de pautas que tendían al acostumbramiento a la situación provocadora de angustia, con el propósito de ir ampliando la capacidad de resistencia del paciente a la situación.”(5)

Es decir, se siguen tratando justamente de la misma manera en que piensa primero John Ferguson que podrá superar su acrofobia, y que ya se nos muestra en la segunda escena de “Vértigo” (cuando, mientras conversa al respecto con su amiga Midges -Barbara Bell-, se propone subir una pequeña escalera y se desvanece al desviar la vista hacia la ventana) que no le da ningún resultado.

Aún así, estos psicoterapeutas, muchos de los cuales se consideran especialistas en la cura de fobias, presumen de que sus tratamientos actuales han progresado tanto que no sólo son muy efectivos, sino también bastante más rápidos y económicos que un psicoanálisis.

III.

Por nuestra parte, desde el psicoanálisis no tenemos inconveniente en admitir que tales tratamientos psicoterapéuticos, en general -no sólo para las fobias-, suelen ser en verdad efectivos, rápidos y económicos; lo que les cuestionamos, al igual que a los psicofármacos, es: ¿para qué son efectivos, aparte de para enmascarar o desplazar el síntoma?.

Nosotros le damos prioridad al síntoma (que es más estructurado) que al estado de ánimo que pueda acompañarlo (que es más cambiante y sobre lo único que realmente inciden los psicofármacos), y afirmamos que el síntoma está directamente relacionado con la causa de la enfermedad. No estamos a la espera de descubrir alguna causa orgánica última -ni biológica ni genética-, porque lo que nos interesa es la lógica a la que responde el síntoma y que apunta a su causalidad psíquica.

Por eso mismo, en contraposición a los profesionales antes referidos, desde Lacan venimos utilizando la “clínica estructural”, la cual presupone que:

“(…) hay grandes conjuntos de síntomas que definen 'estructuras clínicas', entre las cuales existen diferencias que no se pueden reducir a una gradación. Por otra parte, esto implica que un sujeto a quien el diagnóstico sitúe en una de estas grandes categorías, no puede cambiar de una a otra.”(6)

La estructura en sí no es la enfermedad, sino lo que nos orienta sobre las posibilidades de enfermar de un sujeto “sano” y las posibilidades de sanar de un sujeto enfermo. Es decir, la estructura nunca se cambia, mientras que el criterio de “salud” y de enfermedad, más leve o más grave, es lo que sí depende de una mera gradación dentro de la estructura.

Así lo consideramos en todos los casos que nos llegan a las consultas de histerias, neurosis obsesivas, perversiones y psicosis, las cuatro estructuras más nítidas y sobre las que habitualmente no existe discusión. Y el diagnóstico previo de la estructura de cada uno de estos sujetos nos resulta fundamental para orientar correctamente la dirección de la cura.

Pero centrándonos de nuevo en las fobias, ¿sabemos realmente más al respecto los psicoanalistas que la gente de la calle o los psicoterapeutas?. ¿Tenemos algo mejor que ofrecer, con nuestra teoría y nuestra técnica, a los sujetos que las sufren y que acuden a nuestras consultas en busca de ayuda?. En otras palabras, ¿dominamos este tema lo suficiente para poder guiar adecuadamente a nuestros analizantes con fobias a través de su particular y siempre dolorosa búsqueda, esa dura y difícil persecución de la verdad que conduce a John Ferguson, por ejemplo, a lo largo de la magnífica película de Hitchcock, hasta alcanzar su cura en la última escena de “Vértigo”?. Recordemos: Su acrofobia sólo desaparece cuando descubre su hasta entonces ignorada participación en los hechos que indagaba mientras asciende a la misma torre en que se cometió el crimen, momento en el que asume en qué se cifró su propia responsabilidad como sujeto con esa exclamación aplastante de “¡Yo la maté!”.

IV.

Con las fobias nos enfrentamos los psicoanalistas a una grave dificultad, porque a pesar de que durante su período de “Retorno a Freud” Lacan también habló de una neurosis fóbica, e incluso en relación a la estrategia del deseo la situó junto a la histeria (el deseo insatisfecho) y la neurosis obsesiva (el deseo imposible) al caracterizarla por el “deseo prevenido”, más adelante continuó teorizando al respecto y, por sus desarrollos en el Seminario 16 especialmente, se suele considerar que sólo existen estas dos últimas estructuras neuróticas, en las que a veces se observan algunos síntomas fóbicos, y que es preferible conceptualizar los casos graves de fobias como “placas giratorias” desde las que los sujetos podrían saltar a la histeria, a la neurosis obsesiva e incluso a la perversión, a lo que se añade que en ocasiones hasta es posible que encubran una psicosis incipiente.

Entonces, ¿qué son las fobias?. ¿Simples síntomas que pueden aparecer en cualquier estructura?. ¿Existe por otro lado en algunos casos una estructura fóbica?. ¿O tenemos que resignarnos con los sujetos con fobias que no podemos diagnosticar como histéricos u obsesivos a estar siempre pendientes de esa última teoría de la placa giratoria que, así interpretada, nos deja en una situación tan parecida a la que criticábamos unos párrafos más arriba al referirnos a la “clínica sincrónica” actual y al DSM-IV (por decimonónica antes y también por extraña e incómoda ahora)?: ¿cómo tendremos que diagnosticar a nuestro paciente en la próxima sesión?, ¿hacia dónde convendrá cambiar la dirección de la cura?, ¿se tratará al final de una histeria, una neurosis obsesiva, una perversión, sufrirá un brote psicótico y comenzará a delirar?,... ¡a ver en qué estructura se nos termina transformando!.

A todo lo anterior hay que sumar el que la abundancia de las fobias en la actualidad, de la que hablábamos desde el principio, nos es confirmada también en su asistencia a las consultas por destacados teóricos del psicoanálisis como Raúl A. Yafar, quien en una conferencia en el año 2002 decía sobre sus últimos cincuenta pacientes:

“Mi estadística personal es que, de estos cincuenta pacientes, los fóbicos típicos eran unos quince, mientras que otros quince también lo eran, pero con alguna peculiaridad neurótica adosada extra; es decir, que de esa cincuentena de analizantes, unos treinta podrían ubicarse en el terreno de la fobia. Había además unos diez obsesivos, siete hombres y tres mujeres, y siete neurosis histéricas. Como vemos, hay pocas histerias, histerias eran las de antes, las de la época de Freud. Entre ellas, había cuatro mujeres y tres hombres (¿la histeria masculina avanza?). Dos bipolares y una perversión -más bien un rasgo travestista.

Entonces, si ustedes se fijan, en esta mini estadística que yo hice, fruto de mi experiencia, que es distinta a la experiencia de otro obviamente, aproximadamente un sesenta por ciento de los analizantes tenían algo de la fobia en sus estructuraciones neuróticas en juego. No es para desdeñar entonces el tema.”(7)

A lo que podemos añadir que, a pesar de ello, como este mismo autor denuncia:

“En general, (…) cuando se discuten las neurosis, se habla exclusivamente de neurosis histérica y de neurosis obsesiva. (…) cuando se arma un congreso sobre temas de psicoanálisis, siempre se invoca el archirepetido contrapunto de la histeria y la obsesión.”(8)

© ANTONIO SALVATIERRA

CITAS:

(1) Véase Roudinesco, E., y Plon, M.: “Diccionario de Psicoanálisis”, páginas correspondientes al término “Fobia”. Ed. Paidós. Buenos Aires, 1998.
(2) Véase Berenguer, E.: “Las posiciones subjetivas en la clínica estructural”, pág. 8. Documento interno de la Universidad de León.
(3) Varios: “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV”, pág. 416. Ed. MASSON S.A. Barcelona, 1995.
(4) Ídem, pág. 418.
(5) Leserre, A.: “La fobia”, pág. 8. Documento interno de la Universidad de León.
(6) Berenguer, E.: “Las posiciones subjetivas en la clínica estructural”, pág. 7. Documento interno de la Universidad de León.
(7) Yafar, R. A.: "Interrelaciones entre las fobias y la perversión". Conferencia pronunciada en el Hospital de Emergencias Psiquiátricas "Dr. Torcuato de Alvear", en Buenos Aires, a 27 de agosto de 2002. Inédita, circula libremente por Internet.
(8) Ídem.
 

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